ARTÍCULO ORIGINAL
Guía de práctica clínica para la prevención y manejo del parto pretérmino en el Seguro Social del Perú (EsSalud), 2018
Peruvian Social Security (EsSalud) 2018 Clinical Practice Guidelines for prevention and management of preterm births
Omar Yanque-Robles1, Jessica H. Zafra-Tanaka2, Alvaro Taype-Rondan2, Jorge E. Arroyo-Campuzano3, César H. Rosales-Cerrillo3, Jorge Mucha4, Raúl C. AlegriaGuerrero3, Martina Zegarra1, Marisol O. Ramírez-Linares1, Ana C. Lino-Salazar3 , Pablo Moreno6, Daniel S. Ramos-Espinoza5, Manuel A. Caballero-Noriega5 , Gastón C. Chumbipuma-Salsavilca7, Larissa Otero8, Alberto Guerra-García8 , Naysha Becerra-Chauca2, Stefany Salvador-Salvador2, Raúl Timaná-Ruiz2
1 Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud. Lima, Perú.
2 Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación, EsSalud. Lima, Perú.
3 Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud. Lima, Perú.
4 Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud. Lima, Perú.
5 Hospital III Suárez Angamos, EsSalud. Lima, Perú.
6 Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente. Lima, Perú.
7 Hospital de Emergencias III Grau, EsSalud. Lima, Perú
8 Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú
RESUMEN
El presente artículo resume la guía de práctica clínica (GPC) para la prevención y manejo del parto pretérmino en el Seguro Social del Perú (EsSalud). Para el desarrollo de esta GPC, se conformó un grupo elaborador de la guía (GEG) que incluyó especialistas clínicos y metodólogos, el cual formuló 11 preguntas clínicas. Para responder cada pregunta se realizó búsquedas sistemáticas en Pubmed y en repositorios de GPC, y se seleccionó la evidencia pertinente. La certeza de la evidencia fue evaluada usando la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). En reuniones periódicas, el GEG usó la metodología GRADE para revisar la evidencia y emitir las recomendaciones. Se emitieron 20 recomendaciones (13 fuertes y 7 condicionales), 24 puntos de buena práctica clínica, una recomendación de implementación y un flujograma.
Palabras clave: Trabajo de parto prematuro; Guía de práctica clínica; Medicina basada en evidencias (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
This paper features a summary of the Peruvian Social Security (EsSalud) Clinical Practice Guidelines (CPG) for prevention and management of preterm birth. A specialized group was formed for writing this CPG, which included clinical and methodology specialists, who formulated 11 clinical questions. Systematic searches in PubMed and CPG repositories were performed aiming to answer the questions, and relevant evidence was selected. The certainty of the evidence was assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) methodology. In regular work meetings, the specialized group used the GRADE approach for reviewing the evidence and for developing recommendations. At the end, this CPG formulated twenty recommendations (13 strong and 7 conditional), 24 good clinical practice points, one recommendation for implementation, and a flowchart.
Keywords: Obstetric labor, premature; Practice guideline; Evidence-based medicine (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Se define como parto pretérmino (PPT) a aquel que sucede antes de las 37 semanas de gestación. Se subdivide en pretérmino extremo (antes de las 28 semanas), muy pretérmino (entre 28 y antes de 32 semanas) y pretérmino tardío (entre las 32 y antes de las 37 semanas) [1].
Se estima que en el año 2010 el 11,1% de los partos a nivel mundial fueron pretérmino, lo que se tradujo en 14,9 millones (intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 12,3 - 18,1 millones), la mayoría de ellos -12,5 millones- ocurrió después de las 32 semanas [1]. En Latinoamérica, para el año 2010, la tasa de PPT llegó al 8,4% del total de partos, lo que equivalió a 853 000 (IC 95%: 696 000 – 1 164 000) partos pretérmino [1]. En el Perú, para julio del 2017, el 25,43% de las defunciones neonatales fueron por causas relacionadas al PPT [2].
Estas cifras son preocupantes pues los recién nacidos pretérmino (RN PT) tienen un mayor riesgo de morir durante el periodo neonatal, desarrollar infecciones, o padecer parálisis cerebral, déficit sensorial, discapacidades de aprendizaje y enfermedades respiratorias; comparados con los nacidos a término; además, la incidencia de estas complicaciones se incrementa cuanto menor sea la edad gestacional al nacimiento. Asimismo, cabe resaltar los elevados costos económicos que conlleva en términos de cuidados intensivos neonatales, atención médica continua y necesidades educativas a largo plazo [1,3].
Por lo mencionado, el PPT es un problema clínico relevante, cuya morbimortalidad neonatal se puede reducir con adecuadas medidas de prevención y manejo [4]. Por esta razón, el Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud) estableció recomendaciones basadas en evidencias para guiar los procesos y procedimientos de prevención y manejo del PPT.
METODOLOGÍA
El procedimiento seguido para la elaboración de la presente guía de práctica clínica (GPC) se encuentra detallado en la página web del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud (ver: http://www.essalud. gob.pe/ietsi/guias_pract_clini.html). De manera resumida, se describen los pasos seguidos:
Conformación del grupo elaborador de la guía (GEG)
La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del IETSI conformó el GEG, el cual incluyó a expertos en la metodología de elaboración de GPC y médicos especialistas en el tema (ginecoobstetras y pediatras neonatólogos).
Formulación de preguntas
En concordancia con los objetivos y alcances de la GPC, se formularon 11 preguntas clínicas (Tabla 1), que incluyeron una o más preguntas PICO (del inglés: Population, Intervention, Comparator, Outcome). El GEG definió los desenlaces críticos e importantes para cada pregunta PICO (Anexo 1, disponible en la versión virtual).
Búsqueda y selección de la evidencia
Se realizó la búsqueda sistemática y selección de la evidencia para cada pregunta PICO. Para ello, durante el 2017 se buscaron revisiones sistemáticas (RS) publicadas como artículos científicos (en Pubmed) o realizadas como parte de una GPC (en bases de datos y repositorios de GPC). Con respecto a las GPC, se encontraron tres que realizaron RS y tuvieron no más de cinco años de antigüedad: Preterm labour and birth del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2015 [5], Recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2015 [6], y Prevention of preterm birth in women at risk: selected topics del Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE) 2014 [7]. Posteriormente, se seleccionaron las RS (ya sean publicadas como artículos científicos o como parte de una GPC), las cuales fueron actualizadas cuando fue considerado necesario. Finalmente, se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos que fueron encontrados en la actualización. Cuando no se encontró ninguna RS para cierta pregunta, se realizó una búsqueda de novo de estudios primarios (Anexo 2, disponible en la versión virtual).
Evaluación de la certeza de la evidencia
Para evaluar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología de Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) [8]. Se construyeron nuevas tablas de perfil de evidencia GRADE en aquellos desenlaces que no tuvieran alguna en investigaciones previas (publicadas en una RS o GPC), o cuando las existentes presentaban inconsistencias o no se adecuaban a nuestro contexto (Anexo 3, disponible en la versión virtual).
Formulación de las recomendaciones
Se realizaron reuniones periódicas en las cuales el GEG presentó la evidencia a médicos expertos clínicos con el fin de que, con base en estas, se emitan recomendaciones, ya sea de forma unánime o por mayoría simple. Este proceso obedeció a los dispuesto por la metodología GRADE [8], que valora los beneficios y riesgos de las opciones, la certeza de la evidencia, los valores y preferencias de los pacientes y el uso de recursos. Además, se evaluó la aceptabilidad y factibilidad de las recomendaciones, con miras a su implementación. Cada recomendación fue emitida con una dirección (a favor o en contra) y fuerza (fuerte o condicional) específica. De considerarse pertinente, se formularon puntos de buena práctica clínica (BPC) por consenso, o enunciados sobre la implementación de nuevas tecnologías en EsSalud -conocidos como notas de implementación (NI)-.
Revisión
La presente GPC fue revisada en reuniones con médicos especialistas representantes de otras instituciones, pacientes y responsables de la toma de decisiones. Asimismo, su versión extensa fue enviada por vía electrónica a tres expertos (un ginecoobstetra, un neonatólogo y un revisor externo) para su revisión. El GEG tuvo en cuenta los resultados de estas revisiones para modificar las recomendaciones finales.
Aprobación de la GPC
La presente GPC fue aprobada para su uso en EsSalud, con Resolución N° 138–IETSI–ESSALUD–2018.
Actualización de la GPC
Esta GPC tiene una validez de tres años. Al acercarse al fin de este período, se procederá a realizar una RS de la literatura para su actualización, luego de la cual se decidirá si es pertinente ampliar el periodo de validez, actualizar la GPC o realizar una nueva versión.
Evidencia y recomendaciones
La presente GPC desarrolló 11 preguntas clínicas divididas en tres temas: prevención secundaria, diagnóstico y manejo del PPT. Con base en ellas se formularon 20 recomendaciones (13 fuertes y siete condicionales), 24 puntos de BPC, una NI (Tabla 1) y un flujograma (Figura 1). A continuación, se resume el razonamiento seguido para llegar a cada recomendación, BPC y NI.
Pregunta 1. En gestantes con riesgo de PPT, ¿se debería usar progesterona o cerclaje como prevención secundaria?
El GEG estableció dos grupos de riesgo: mujeres con antecedente de haber tenido PPT o tener cérvix corto. Para estos casos, se evaluó dos terapias profilácticas: uso de progesterona y cerclaje.
Con respecto a la terapia profiláctica con progesterona, se consideró la evidencia presente en la GPC KCE 2014 [7] y la RS de Romero 2012 [9]. En gestantes con cérvix corto, la progesterona disminuyó el riesgo de PPT y de síndrome de distrés respiratorio (SDR), y no se encontró efecto sobre muerte neonatal o perinatal ni enterocolitis necrotizante, por lo que se emitió una recomendación a favor de su uso. Debido a que los desenlaces de interés solo fueron evaluados por un estudio, esta recomendación fue condicional.
Por otro lado, en gestantes con antecedente de PPT espontáneo, la progesterona disminuyó el riesgo de PPT y no se encontró efecto en desenlaces perinatales adversos, por lo que también se emitió una recomendación a favor de su uso. Debido a que los beneficios potenciales eran importantes y fueron replicados en diferentes estudios, esta recomendación fue fuerte.
Con respecto la terapia profiláctica con cerclaje, se consideró la evidencia de la GPC NICE 2015 [5] y la GPC KCE 2014 [7]. En gestantes con cérvix corto, el cerclaje disminuyó el riesgo de PPT pero aumentó el riesgo de pirexia; en tanto que en las gestantes con antecedente de PPT, el cerclaje no tuvo efecto sobre el riesgo de PPT ni de desenlaces perinatales adversos. El GEG consideró que, existiendo como alternativa la progesterona vaginal -que es un procedimiento más sencillo, factible y con menos efectos adversos-, se debería priorizar dicho manejo, por lo que decidió no emitir una recomendación sobre el cerclaje.
Por último, el panel decidió emitir dos puntos de BPC, uno con respecto a brindar información y otro en relación al momento y procedimiento usado para la identificación del cérvix corto.
Pregunta 2. En gestantes en las que se sospeche de ruptura prematura de membranas (RPM) pretérmino, ¿qué prueba se debería usar para realizar su diagnóstico?
El GEG decidió evaluar tres pruebas para el diagnóstico del RPM pretérmino en pacientes sin signos clínicos: alfa microglobulina -1 (PAMG-1, por sus siglas en inglés), la prueba de proteína similar a insulina unida al factor de crecimiento (IGFBP-1, por sus siglas en inglés) y la alfa-fetoproteína (AFP).
La RS de Palacio 2014 [10] encontró que, para el diagnóstico de RPM, el PAMG-1 tuvo una sensibilidad de 96,8% y una especificidad de 98,3%, mientras que IGFBP-1 tuvo una sensibilidad de 92,1% y una especificidad de 90,5%. El estudio de Eleje 2017 [11] encontró que, para el diagnóstico de RPM, la AFP presentaba una sensibilidad de 95,8% y especificidad de 95,5%, mientras que la combinación de AFP + IGFBP-1 tuvo un sensibilidad de 97,9% y una especificidad de 97,6%.
Si bien las pruebas tuvieron unas sensibilidades y especificidades altas, la AFP solo fue evaluada en un estudio y ninguna de ellas está disponibles en Perú, por lo que se decidió emitir una NI recomendando que se establezca el uso de las pruebas IGFBP-1 y PAMG-1. Además, se emitieron dos puntos de BPC sobre el diagnóstico clínico de RPM pretérmino y el uso de pruebas complementarias en pacientes con examen físico negativo.
Pregunta 3. En gestantes en labor de PPT, ¿se debería brindar antibióticos profilácticos antes del parto?
El GEG consideró dos escenarios: PPT con membranas intactas, y PPT con RPM. Además, comparó regímenes de tratamiento antibiótico.
En mujeres con PPT con membranas intactas, la RS de Flenady 2013 [12] encontró que el tratamiento antibiótico aumentaba el riesgo de muerte neonatal, disminuía el riesgo de infección materna y no mostraba efectos para otros desenlaces maternos y perinatales adversos. Debido al incremento en el riesgo de muerte neonatal, se decidió emitir una recomendación en contra. Debido a que la certeza de la evidencia en torno a muerte neonatal fue alta, esta recomendación fue fuerte.
En mujeres con PPT y RPM, la RS de Kenyon 2013 [13] encontró que el tratamiento antibiótico disminuyó el riesgo de corioamnionitis, de neumonía en el RN, de hemocultivo positivo, y de anormalidades cerebrales mayores; y no tuvo efecto sobre la mortalidad materna ni perinatal ni otros desenlaces maternos ni perinatales adversos. Es decir, en este grupo los beneficios fueron superiores a los riesgos, por lo que se decidió emitir una recomendación a favor del tratamiento antibiótico. Debido a que la certeza de la evidencia es moderada a alta, la recomendación fue fuerte.
En relación a los regímenes de tratamiento antibiótico, la RS realizada por la GPC OMS 2015 [6] sugiere que la eritromicina tendría mayores beneficios y menos riesgos que otros regímenes evaluados, por lo que se emite una recomendación a favor de usar este antibiótico. A pesar que la certeza de la evidencia es moderada, la elección del régimen antibiótico podría variar según las características de la paciente y el perfil de resistencia antibiótica del establecimiento, por lo cual esta recomendación es condicional.
Por otro lado, la misma RS encontró que la amoxicilina + ácido clavulánico tenía más efectos adversos (enterocolitis necrotizante) que otros regímenes, por lo que se emite una recomendación en contra de su uso. Al tener una certeza moderada, esta recomendación fue fuerte.
Asimismo, se consideró emitir tres puntos de BPC sobre los criterios para indicar los regímenes antibióticos (de incluir ampicilina en el régimen de ser necesario y justificado, con base en lo indicado por la GPC de la American College of Obstetricians and Gynecologists [14]), el procedimiento para diagnosticar corioamnionitis con base a la GPC NICE 2015 [5] y la postura ante una evaluación clínica y/o pruebas diagnósticas inconsistentes.
Pregunta 4. En gestantes con membranas intactas y síntomas de labor de PPT, ¿cuál es la precisión diagnóstica de las pruebas para diagnosticar labor de PPT?
El GEG decidió evaluar la longitud cervical (LC) y la fibronectina (marcador bioquímico) como criterios diagnósticos para predecir la progresión del trabajo de parto en gestantes con sintomatología de trabajo de PPT (contracciones uterinas con membranas intactas).
En la predicción de PPT, a las 48 horas de inicio de sintomatología, la RS de Boots 2014 [15] encontró que la fibronectina tuvo una sensibilidad de 62% y una especificidad de 81%, mientras que la LC < 15mm tuvo una sensibilidad de 77% y especificidad de 88%. Asimismo, para la predicción de PPT, a los siete días de inicio de sintomatología, la fibronectina tuvo una sensibilidad de 75% y una especificidad de 79%, la LC < 15 mm tuvo una sensibilidad de 74% y especificidad de 89% y la LC < 30 mm tuvo una sensibilidad de 95% y una especificidad de 46%.
Ya que la fibronectina no es superior, en términos de sensibilidad o especificidad, que la LC y que no está disponible se decidió emitir una recomendación a favor del uso de la LC como criterio diagnóstico. A pesar que la evidencia fue de muy baja certeza, se consideró que inclinarse por otras pruebas no era coherente a la luz de la evidencia actual, por lo cual esta recomendación fue fuerte.
La sensibilidad y especificidad de la LC < 15 mm fue aceptable para predecir PPT a los siete días de inicio de la sintomatología; por eso, se decidió emitir una recomendación a favor de seguir el protocolo de PPT y, a pesar que la certeza de la evidencia era muy baja, considerarla como fuerte por el daño que se ocasionaría al no actuar ante esta situación.
A pesar de que la especificidad de la LC < 15 mm fue buena, su sensibilidad no, por lo que las gestantes con un valor de LC mayor podrían estar en riesgo de progresar a PPT sin ser oportunamente diagnosticadas. Por ello, se emitió una recomendación a favor de considerar seguir el protocolo existente de PPT en casos de LC entre 15 y 30 mm. Para evitar daños al no dar tratamiento a estas pacientes esta recomendación fue fuerte.
La especificidad de la LC<30 mm fue baja, por lo que se emitió una recomendación en contra, pero dada la muy baja certeza de la evidencia, esta recomendación fue condicional.
Además, el GEG emitió dos puntos de BPC sobre la necesaria capacitación del personal de salud encargado del diagnóstico de LC por ecografía trasvaginal y la adopción de la GPC NICE en cuanto al manejo de pacientes con menos de 30 semanas de gestación.
Pregunta 5. ¿Cuál es la efectividad clínica del uso de corticoesteroides para maduración fetal pulmonar para mejorar desenlaces maternos y neonatales?
El GEG evaluó la eficacia del uso de corticoesteroides para la maduración pulmonar en dos grupos de gestantes (con sospecha de PPT de 24+0 a 33+6 semanas y con sospecha de PPT de 34+0 a 36+6 semanas que serán sometidas a cesárea) así como los regímenes de tratamiento.
En gestantes con trabajo de PPT la RS de Roberts 2017 [16] encontró que la administración de corticoesterorides disminuyó el riesgo de muerte perinatal y neonatal, y otros desenlaces perinatales adversos, aunque no tuvo efecto sobre desenlaces maternos. Así, se consideró que la terapia tuvo grandes beneficios y en la bibliografía consultada no se encontraron daños, por lo que se emitió una recomendación a favor del uso de corticoesteroides en este grupo. Debido a que la certeza de evidencia fue moderada, la recomendación fue fuerte.
En gestantes sometidas a cesárea electiva entre las 34 y 36+6 semanas, la RS de Sotiriadis 2009 [17] encontró un solo ensayo clínico aleatorizado (ECA) que reportó que los corticoesteroides disminuyeron el riesgo de admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) por morbilidad respiratoria, aunque no tuvieron efecto en otros desenlaces, tampoco se presentaron otros efectos adversos. Por ello, el GEG consideró que aún no se cuenta con un balance de beneficios y riesgos suficiente para aplicar esta intervención de manera universal, y decidió emitir una recomendación en contra. Sin embargo, al considerar que en algunos casos el médico tratante puede considerar beneficiosa esta terapia, la recomendación fue condicional.
En relación a los regímenes de corticoesteroides, la RS de Brownfoot 2013 [18] no encontró diferencias entre la dexametasona y la betametasona en cuanto a riesgo de muerte neonatal ni otros desenlaces perinatales adversos. Sin embargo, encontró un mayor riesgo de sepsis neonatal al usar dexametasona oral en comparación con dexametasona intramuscular. De esta manera, se decidió emitir una recomendación a favor del uso intramuscular de dexametosona o betametasona. Puesto que la certeza de evidencia fue moderada y los potenciales beneficios eran muy altos, esta recomendación fue fuerte.
En relación a la comparación entre curso único y cursos repetidos de corticoesterorides, la RS de Crowther 2011 [19] encontró que los cursos únicos tuvieron un menor riesgo de desarrollar SDR, aunque no se encontraron diferencias en el riesgo de mortalidad neonatal o fetal ni otros desenlaces perinatales adversos. Por ello, se emitió una recomendación a favor del uso de cursos únicos. Debido la baja certeza de la evidencia, esta recomendación fue condicional.
Además el GEG emitió un punto de BPC sobre el momento en que deben ser administrados los corticoesterorides [6].
Pregunta 6. ¿Cuál es la efectividad clínica de usar sulfato de magnesio (MgSO4) en mujeres con riesgo de PPT para prevenir parálisis cerebral y otros desórdenes neurológicos en niños nacidos pretérmino?
Se evaluó la efectividad del MgSO4 en la neuroprotección de RN PT en dos grupos: de 24+0 a 29+6 semanas y de 30+0 a 33+6 semanas. Para ello, se usó la RS de la GPC NICE 2015 [5].
En mujeres en riesgo de PPT (hasta antes de las 34 semanas) se encontró una reducción en el riesgo de desarrollar parálisis cerebral en el RN y de diagnóstico de parálisis cerebral a los dos años de edad, pero no tuvo efecto en cuanto a riesgo de óbito fetal ni otros desenlaces perinatales adversos. No obstante, esta intervención aumentó el riesgo de la aparición de cualquier efecto adverso que provoque la interrupción de la infusión o el descenso de la presión arterial diastólica en la madre, mas no se encontró efecto en hipotensión.
Por otro lado, al hacer un análisis adicional en el subgrupo de mujeres en riesgo de PPT después de las 30 semanas de gestación – que sólo incluye a un ECA-, el MgSO4 no tuvo efecto sobre el riesgo de parálisis cerebral en hijos PT. Debido a la evidencia contradictoria, se decidió emitir dos recomendaciones teniendo en cuenta el punto de corte de 30 semanas de gestación.
En el subgrupo de mujeres en riesgo de PPT de 24+0 a 29+6 semanas se encontró que los beneficios superaban los riesgos en la madre, por lo cual, se emitió una recomendación a favor del uso de MgSO4. A pesar de la baja certeza de la evidencia, el GEG consideró que los beneficios potenciales eran muy importantes, por lo que esta recomendación fue fuerte.
En el subgrupo de mujeres en riesgo de PPT de 30+0 a 33+6 semanas se encontró un solo ECA, el cual reportó que la intervención con MgSO4 no tuvo efecto en la incidencia de parálisis cerebral en RN PT. Debido a que la certeza fue baja y a que solo se encontró un ECA, el GEG consideró considerar los beneficios encontrados en gestantes de 24+0 a 29+6 semanas, por lo que emite una recomendación a favor del uso de MgSO4. Puesto a que la evidencia fue de baja certeza y que proviene de un solo ECA, fue una recomendación condicional.
Además, el GEG emitió dos puntos de BPC en relación a la posología del MgSO4 y a la monitorización de los signos de toxicidad.
Pregunta 7. ¿Cuál es la efectividad clínica de los tocolíticos en mujeres con labor de PPT sospechado o confirmado para mejorar desenlaces maternos y neonatales?
El GEG evaluó la efectividad del uso los tocolíticos en el retraso de parto en gestantes con amenaza o trabajo de PPT, lo que permitiría otras intervenciones y prevenir desenlaces maternos y perinatales adversos. Para ello, se consideró la RS de GPC KCE 2014 [7].
En gestantes con amenaza o trabajo de PPT se encontró que los betamiméticos, inhibidores de prostaglandinas, bloqueadores de canales de calcio, sulfato de magnesio y bloqueadores de receptores de oxitocina disminuyeron el riesgo de ocurrencia de parto dentro de las 48 horas -retrasaron el parto-, aunque, en el RN PT, no tuvieron efecto sobre el riesgo de SDR, mortalidad neonatal ni otro evento adverso [7]. Por ello, se emitió una recomendación a favor de brindar tocolíticos. Sin embargo, debido a que la evidencia se basa en comparaciones indirectas, esta recomendación fue condicional.
En cuanto al tocolítico de primera elección se estableció un punto de BPC sobre brindar bloqueadores de canales de calcio (nifedipino) como tocolítico por tener mínimos efectos adversos y ser de fácil administración; además, se emitió otro punto de BPC sobre la terapia tocolítica de mantenimiento.
Pregunta 8. En mujeres con sospecha o diagnóstico de labor de PPT (sin una indicación de cesárea), ¿se debería indicar la realización de cesárea o de parto vaginal?
En mujeres con embarazo único, con sospecha o en trabajo de PPT, la RS de Alfirevic 2013 [20] encontró que la realización de cesárea aumentó el riesgo de infección materna pero no tuvo efecto sobre muerte perinatal, morbilidad neonatal severa, infección de herida ni estancia hospitalaria mayor a diez días, en comparación con mujeres que tuvieron parto vaginal. Si bien se espera un mayor riesgo de infección materna cuando se realiza cesáreas, el GEG consideró que aún no había evidencia clara de los posibles beneficios y concluyó que la evidencia actual no permitía emitir una recomendación al respecto.
Sin embargo, el GEG consideró importante realizar la pregunta en el grupo de mujeres con fetos en posición podálica. Se decidió emitir un punto de BPC a favor de la cesárea con base en la RS de Bergenhenegouwen 2014 [21] que encontró siete estudios observacionales y reportó que la cesárea disminuyó el riesgo de mortalidad neonatal y total (desenlace compuesto por mortalidad intraparto y neonatal).
Pregunta 9. En el RN PT, ¿se debería realizar una pinzamiento tardío del cordón umbilical (CU)?
Al evaluar la eficacia del pinzamiento (en inglés: clamping) tardío de CU (realizado después de 30 segundos y hasta 3 minutos después del parto) en RN PT, la RS de la GPC NICE 2015 [5] encontró que esta intervención redujo el riesgo de hemorragia intraventricular y de requerimiento de transfusión por anemia en neonatos, aumentó el valor de hematocrito a las cuatro y 24 horas desde el nacimiento y no tuvo efecto en otro desenlaces perinatales adversos, en comparación con la realización de pinzamiento temprano (desde 5 hasta 30 segundos después del nacimiento). Por ende, se emitió una recomendación a favor del pinzamiento tardío y, a pesar que la evidencia tenía baja certeza, se consideró que los beneficios potenciales eran grandes y los riesgos potenciales despreciables, por lo que esta recomendación fue fuerte.
Asimismo, se emitió cinco puntos de BPC en relación el pinzamiento en casos de emergencia, la posición del RN antes del pinzamiento, el cuidado térmico en RN PT y el método "mamá canguro" [6].
Pregunta 10. En RN PT con síndrome de distrés respiratorio, ¿se debería usar terapia con presión positiva continua (CPAP)?
El GEG evaluó la eficacia de la terapia con presión positiva continua en vía aérea (CPAP) en RN PT con SDR. Para ello, la RS de Ho 2002 [22] encontró que la administración de CPAP disminuyó el riesgo de muerte neonatal y de falla respiratoria que necesitase ventilación asistida, no tuvo efecto sobre el riesgo de necesitar surfactante o de desarrollar displasia bronco pulmonar (DBP), pero aumentó el riesgo de neumotórax, todos en comparación con los RN PT que recibieron solo oxígeno. Por ello, se decidió emitir una recomendación a favor del uso de CPAP. A pesar que la certeza de la evidencia fue baja, se consideró que los beneficios fueron considerados importantes, por lo que esta recomendación fue fuerte.
Además, el GEG emitió tres puntos de BPC con respecto al inicio de la terapia CPAP y el uso de terapia de reemplazo con surfactante [6].
Pregunta 11. En RN PT nacidos antes de las 35 semanas, ¿cuál es la terapia con oxígeno óptima?
El GEG comparó la eficacia de la administración de oxigenoterapia a bajas y altas concentraciones para la estabilización inmediata de los RN PT nacidos antes de las 35 semanas. Para ello, la RS de Brown 2012 [23] encontró que la administración de oxigenoterapia a bajas dosis disminuyó el riesgo de muerte neonatal y no tuvo efecto sobre el riesgo de DBP ni otros desenlaces perinatales adversos, en comparación con los RN PT que recibieron concentraciones altas de oxígeno. La proporción de RN que alcanzaron el objetivo en la saturación de oxígeno 10 minutos después del nacimiento y la duración de ventilación mecánica o necesidad de intubación endotraqueal durante la resucitación fueron similares en ambos grupos. A pesar de no encontrar diferencias en varios desenlaces perinatales, el GEG consideró que la reducción del riesgo de mortalidad neonatal es muy importante, por lo que se emitió una recomendación a favor del uso de oxigenoterapia a bajas concentraciones (21% - 30% según los grandes estudios de la RS). A pesar que la certeza de la evidencia fue muy baja, la terapia es de fácil aplicación, poco costosa y potencialmente beneficiosa por lo que esta recomendación fue fuerte.
Además, el GEG emitió un punto de BPC en relación al seguimiento de la oxigenoterapia.
Agradecimientos: Al Dr. Enrique Gil Guevara (director médico del Instituto Peruano de Medicina y Cirugía Fetal, ORCID iD: 0000-0001-6515-2599), al Dr. Max Robert Roetter Palomino (médico pediatra neonatólogo del Hospital Nacional Dos de Mayo de Lima, Perú) y al Dr. José Pacheco Romero (coordinador del Grupo de Investigación en Medicina y Genética Molecular Materno Perinatal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, ORCID iD: 0000-0002-3168-6717) por la revisión que realizaron a la presente guía.
Contribuciones de autoría: Todos los autores participaron
en la realización de la guía. LO, AGG, JHZT y ATR realizaron la búsqueda de información bibliográfica y evaluaron la calidad de los estudios para cada pregunta. NBC redactó la primera versión del artículo. Todos los autores participaron en la discusión de los estudios encontrados y la formulación de las recomendaciones y puntos de buenas prácticas clínicas. Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final del artículo.
Financiamiento: Este documento técnico ha sido financiado por el IETSI de EsSalud.
Conflictos de interés: Ninguno.
Citar como: Yanque-Robles O, Zafra-Tanaka JH, Taype-Rondan A, Arroyo-Campuzano JE, Rosales-Cerrillo CH, Mucha J, et al. Guía de práctica clínica para la prevención y manejo del parto pretérmino en el Seguro Social del Perú (EsSalud), 2018. Acta Med Peru. 2019;36(1):46-56
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Correspondencia
Raúl Timaná-Ruiz Jirón Domingo Cueto 109, Jesús María, Lima, Perú Teléfono: (051) 265 6000 anexo: 1953 rtimanar@gmail.com
Recibido: 21/01/2019
Arbitrado por pares
Aprobado: 28/02/2019