Carta al Editor
Recursos financieros públicos para la política de protección a las personas con diabetes mellitus en el Perú
Public financial resources for the policy to protect persons with diabetes mellitus in Peru
Recursos financieros públicos para la política de protección a las personas con diabetes mellitus en el Perú
Acta Médica Peruana, vol. 40, núm. 4, pp. 355-358, 2023
Colegio Médico del Perú
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.
Recepción: 10 Enero 2024
Aprobación: 01 Febrero 2024
Sr. Editor.
El editorial “Implicancias del Reglamento de la Ley General de Protección a las Personas con Diabetes Mellitus (DM)” [1] señala que el principal componente del Reglamento es el “Programa Nacional de Prevención y Atención de Personas con Diabetes” (PRONPAD) y hace un llamado a los profesionales de salud, sociedades científicas y comunidad organizada para que vigilen su implementación.
La DM es reconocida como una prioridad sanitaria en la Política Nacional Multisectorial de Salud.[2] Dicha Política propone reducir la prevalencia de DM al 3% para 2030, y, con ello, reducir los años de vida saludables perdidos (AVISA) en un 5% al 2030(2).[2]
A pesar de dicha Política y de una legislación específica sobre DM desde el 2005, estamos lejos de alcanzar dicha meta. Por el contrario, la prevalencia de DM y la carga de enfermedad asociada siguen aumentando. Entre 2017 y 2022, el porcentaje de personas de 15 y más años con DM ha tenido un aumento progresivo, pasando del 3,3% al 5,1%.[3] Además, entre 2016 y 2019, la tasa de AVISA por 1000 habitantes para la DM se incrementó de 111,7 a 127,7. [4,5]
La Ley no 28553 y su Reglamento, incluyendo el PRONPAD, constituyen la expresión de una política pública. Como toda política pública, se requieren las condiciones materiales necesarias para su implementación efectiva y equitativa. Así, uno de los aspectos más importantes en la implementación de las políticas públicas es la política presupuestaria, que busca asegurar los recursos financieros suficientes y asignados equitativamente.[6]
No obstante, el Perú se destaca por el subfinanciamento público de su sistema de salud y, por ende, de sus políticas sanitarias. En el Perú, entre 2002 y 2019, el gasto público en salud como porcentaje del producto bruto interno pasó de 2,3% a 3,0%, por debajo de lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (>6%).[7]
Según dicho Reglamento, el financiamiento del PRONPAD se realiza a través de algunos productos del programa presupuestal “Enfermedades No Transmisibles” (ENT): “Acciones Comunes”, “Población informada y sensibilizada […]”, “Familias […] que realizan prácticas higiénicas sanitarias […]”, “Tratamiento y control de personas con diabetes” y “Detección, diagnóstico, tratamiento y control de personas con retinopatía diabética”.[8] Los 3 primeros son comunes para todos los componentes del programa ENT, mientras que los 2 últimos son específicos para DM.
El objetivo del presente documento es analizar la evolución del gasto en productos vinculados al PRONPAD, en el periodo 2019-2023.
| Producto / Actividad | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | Variación % 2023-2019 |
| Total | 183,7 | 155,6 | 161,4 | 144,7 | 130,9 | -28,7 |
| Acciones comunes | 36,4 | 31,6 | 39,7 | 33,7 | 30,1 | -17,4 |
| Monitoreo, supervisión, evaluación y control de ENT Desarrollo de normas y guías técnicas en ENT | 32,1 4,4 | 27,9 3,7 | 35,7 4,1 | 28,2 5,5 | 24,2 5,9 | -24,6 35,5 |
| Población informada y sensibilizada en el cuidado de la salud de las | 32,3 | 28,6 | 30,3 | 31,7 | 21,4 | -33,7 |
| ENT | ||||||
| Familias […] que realizan prácticas higiénicas sanitarias para prevenir | 9,1 | 10,6 | 11,9 | 9,6 | 10,9 | 19,9 |
| las ENT | ||||||
| Promoción de prácticas higiénicas sanitarias en familias […] para | 8,4 | 9,0 | 9,5 | 8,0 | 7,2 | -14,3 |
| prevenir las ENT | ||||||
| Capacitación a actores sociales [...] para prevenir el riesgo de | 0,7 | 1,4 | 2,2 | 1,5 | 3,6 | 435,9 |
| ENT | ||||||
| Acciones desarrolladas por municipios para prevenir las ENT | 0,05 | 0,13 | 0,08 | 0,07 | 0,14 | 174,0 |
| Tratamiento y control de personas con diabetes Detección, diagnóstico, tratamiento y control de personas con retinopatía diabéticaa | 105,9 − | 83,8 1,1 | 78,0 1,4 | 63,7 5,9 | 66,2 2,3 | -37,5 117,5 |
| Evaluación para detección y diagnóstico de […] riesgo de | − | 0,05 | 1,0 | 3,3 | 1,6 | 3313,2 |
| retinopatía diabética | ||||||
| Brindar tratamiento a personas con diagnóstico de retinopatía | − | 1,0 | 0,42 | 2,6 | 0,72 | -28,9 |
| diabética |
Se analizó la ejecución presupuestal, a nivel de devengado, en la función salud (excluyendo proyectos), de los productos vinculados al PRONPAD, desagregado por producto, nivel de gobierno y departamento, del 2019-2023, utilizando los datos del Módulo de Gasto Presupuestal del Ministerio de Economía.[9] Para hacer comparable los datos, se deflactaron a soles constantes de 2019, considerando la inflación del 2019-2022[10] y la inflación proyectada para el 2023.[11]
El gasto del PRONPAD se redujo en 28,7%, de S/ 183,7 millones en 2019 a S/ 130,9 millones en 2023.
Según el gasto por productos, entre 2019 y 2023, se observó una reducción en el gasto de 3 de 5 productos (Tabla 1). Hubo una reducción del 17,4% en el gasto en “Acciones comunes”, del 33,7% en “Persona informada y sensibilizada en el cuidado de las ENT”, y del 37,5% en “Tratamiento y control de personas con diabetes”. En contraste, hubo un incremento del 19,9% en el gasto en “Familias […] que realizan prácticas para prevenir las ENT”, y del 117,5% en “Detección, diagnóstico, tratamiento y control de personas con retinopatía diabética”. Además, “Acciones desarrolladas por municipios para prevenir las ENT” es la única actividad en la que los Gobiernos Locales realizaron gasto del PRONPAD.
Según el gasto por nivel de gobierno, entre 2019 y 2023, el gasto realizado por el Gobierno Nacional y los Gobiernos Regionales se redujo en 41,7% y 18,1%, respectivamente, mientras que el de los Gobiernos Locales se incrementó en 174% (Tabla 2). Además, entre 2019 y 2023, la participación del Gobierno Nacional en el gasto del PRONPAD pasó de 45,3% a 37%; la de los Gobiernos Regionales, de 54,7% a 62,9%; y la de los Gobiernos Locales, de 0,03% a 0,1%.
Según el gasto por departamento, entre 2019 y 2023, hubo una reducción del gasto destinado a 22 de 25 departamentos (Tabla 2). Además, según el gasto de los departamentos por quintiles, el quintil cinco concentró entre el 61,7% (2019) y el 59,5% (2023) del gasto, mientras que el quintil uno concentró entre el 3,3% (2019) y el 2,3% (2023) del gasto.
Las entidades de salud de los sectores Interior, Defensa, Justicia y Trabajo no utilizaron programas presupuestales para programar ni ejecutar sus presupuestos.
Un aspecto crucial para la implementación de política públicas es el nivel de recursos financieros disponibles para hacerla efectiva. Durante la pandemia de la COVID-19 en el Perú, se redujeron los presupuestos de los programas presupuestales de salud o fueron reorientados para atender la pandemia, incluyendo el programa ENT.[12]
En ese sentido, la reducción del gasto del PRONPAD pudo haber afectado la prevención y control de la DM. Por ejemplo, previo a la pandemia, en 2019, el 77,7% de las personas de 15 a más años con DM que recibía tratamiento, pero en 2020 y 2021 este porcentaje se redujo a 69,7% y 64,4%, respectivamente, y recién en 2022 hubo una recuperación moderada (69,4%), pero sin llegar a su nivel prepandemia.[3]
Otro aspecto crucial para la implementación de la política es la distribución presupuestaria, la cual debería regirse por el principio de equidad.[13] En última instancia, el gasto debería reflejar la aplicación de dicho principio. Dada la amplia diferencia del gasto del PRONPAD entre departamentos y la alta concentración de dicho gasto en pocos departamentos, resulta pertinente cuestionar el método utilizado para la distribución presupuestaria. ¿Este método se basó en las necesidades de la población? ¿Se consideraron criterios demográficos, epidemiológicos, socioeconómicos o geográficos?.
| Nivel de gobierno / Departamento | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | Variación % 2023-2019 | ||
| Total | 183,7 | 155,6 | 161,4 | 144,7 | 130,9 | -28,7 | ||
| Nivel de gobierno | ||||||||
| Gobierno Nacional | 83,2 | 66,8 | 64,9 | 62,6 | 48,5 | -41,7 | ||
| Gobiernos Regionales | 100,5 | 88,8 | 96,4 | 82,0 | 82,3 | -18,1 | ||
| Gobiernos Locales | 0,05 | 0,13 | 0,08 | 0,07 | 0,14 | 174,0 | ||
| Departamento [según quintiles de gasto] | ||||||||
| Lima | 80,5 | 68,6 | 64,1 | 63,1 | 50,2 | -37,6 | ||
| Cajamarca | 10,6 | 7,3 | 8,9 | 7,8 | 7,9 | -25,1 | ||
| Callao | 7,3 | 8,3 | 8,1 | 6,6 | 7,1 | -3,6 | ||
| Amazonas | 7,1 | 6,8 | 6,9 | 6,2 | 6,4 | -10,0 | ||
| Arequipa | 6,8 | 8,9 | 6,8 | 6,3 | 6,4 | -6,7 | ||
| La Libertad | 7,9 | 7,1 | 7,4 | 6,1 | 5,9 | -25,4 | ||
| Ica | 6,8 | 5,7 | 5,5 | 4,5 | 5,5 | -19,0 | ||
| Loreto | 4,9 | 4,8 | 7,5 | 4,9 | 5,2 | 5,4 | ||
| Cusco | 5,1 | 4,8 | 5,2 | 4,8 | 5,1 | -0,4 | ||
| Ayacucho | 2,6 | 2,4 | 2,2 | 5,0 | 4,3 | 62,6 | ||
| Puno | 3,9 | 3,5 | 4,9 | 3,4 | 4,1 | 5,7 | ||
| Lambayeque | 6,2 | 3,9 | 7,0 | 4,5 | 3,7 | -40,3 | ||
| San Martín | 5,6 | 4,9 | 5,2 | 4,5 | 3,3 | -41,6 | ||
| Áncash | 3,7 | 3,7 | 3,6 | 2,4 | 2,6 | -30,0 | ||
| Huánuco | 3,1 | 2,4 | 2,7 | 1,6 | 2,2 | -29,1 | ||
| Apurímac | 3,6 | 3,4 | 3,7 | 2,4 | 2,2 | -39,2 | ||
| Junín | 3,7 | 2,0 | 2,2 | 3,5 | 1,8 | -52,1 | ||
| Piura | 4,3 | 1,4 | 2,6 | 1,1 | 1,7 | -61,1 | ||
| Madre de Dios | 1,6 | 1,0 | 1,3 | 1,3 | 1,2 | -22,9 | ||
| Huancavelica | 1,6 | 1,5 | 1,9 | 1,3 | 1,2 | -27,9 | ||
| Tumbes | 2,1 | 0,8 | 1,2 | 1,4 | 1,1 | -46,5 | ||
| Ucayali | 1,6 | 0,8 | 1,0 | 1,0 | 0,9 | -42,4 | ||
| Tacna | 1,4 | 0,9 | 0,8 | 0,5 | 0,6 | -60,1 | ||
| Moquegua | 0,7 | 0,3 | 0,3 | 0,2 | 0,2 | -69,8 | ||
| Pasco | 0,8 | 0,4 | 0,3 | 0,3 | 0,2 | -74,2 | ||
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pacheco AEV. Implicancias del Reglamento de la Ley General de Protección a las Personas con Diabetes Mellitus (DM). Acta Médica Peruana [Internet]. 17 de noviembre de 2023 [citado 28 de diciembre de 2023];40(3). Disponible en: https://amp.cmp.org. pe/index.php/AMP/article/view/2757
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3. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú: Enfermedades No Transmisibles y Transmisibles, 2022 [Internet]. Lima: Instituto Nacional de Estadística e Informática; 2023 [citado 28 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://proyectos.inei.gob.pe/ endes/2022/SALUD/ENFERMEDADES_ENDES_2022.pdf
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5. Ministerio de Salud. Carga de Enfermedad en el Perú. Estimación de los años de vida saludables perdidos, 2019 [Internet]. Lima: Ministerio de Salud; 2023 [citado 28 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/ CargaEnfermedad/CargaEnfermedad2019.pdf
6. Campos PA, Reich MR. Political Analysis for Health Policy Implementation. Health Syst Reform [Internet]. 3 de julio de 2019 [citado 29 de diciembre de 2023];5(3):224-35. Disponible en: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/23288604.2019. 1625251
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8. Perú. Poder Ejecutivo. Decreto Supremo no 008-2023-SA, Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de la Ley n° 28553, Ley general de protección a las personas con diabetes, modificada por la Ley n° 30867 [Internet]. Diario Oficial El Peruano, (4 de mayo de 2023). Disponible en: https://spij.minjus.gob.pe/spij-ext-web/#/ detallenorma/H1348739
9. Ministerio de Economía y Finanzas [Internet]. Módulo de Ejecución Presupuestal (Consulta amigable). Consultar el Gasto Presupuestal (Actualización Diaria). Lima: Ministerio de Economía y Finanzas; c2023 [citado 1 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.mef.gob.pe/es/?option=com_content&language=es- ES&Itemid=100944&lang=es-ES&view=article&id=504
10. Banco Central de Reserva del Perú [Internet]. Índices promedio anual (variación porcentual) – IPC. Lima: Banco Central de Reserva del Perú; c2023 [citado 1 de enero de 2024]. Disponible en: https:// estadisticas.bcrp.gob.pe/estadisticas/series/anuales/resultados/ PM05217PA/html
11. Banco Central de Reserva del Perú. Reporte de inflación. Diciembre 2023. Panorama actual y proyecciones macroeconómicas 2023- 2025 [Internet]. Lima: Banco Central de Reserva del Perú; 2023 [citado 1 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.bcrp. gob.pe/docs/Publicaciones/Reporte-Inflacion/2023/diciembre/ reporte-de-inflacion-diciembre-2023.pdf
12. Ministerio de Salud. Evaluación de los programas presupuestales, primer semestre de 2023 [Internet]. Lima: Ministerio de Salud; 2023 [citado 28 de diciembre de 2023]. Disponible en: https:// www.minsa.gob.pe/presupuestales/doc2023/Evaluacion_i_ Semestre_2023_PP.pdf
13. Carnut L, Mendes Á, Leite MG. Metodologias para alocação equitativa de recursos financeiros em saúde: uma revisão integrativa. Saúde em Debate [Internet]. 16 de noviembre de 2020 [citado 30 de diciembre de 2023];44(126):902-18. Disponible em: https://doi.org/10.1590/0103-1104202012624
14. Yang JS, Mamudu HM, John R. Incorporating a structural approach to reducing the burden of non-communicable diseases. Global Health [Internet]. 6 de julio de 2018 [citado 30 de diciembre de 2023];14(1). Disponible en: /pmc/articles/PMC6035457/
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