Artículo original
Imágenes de la coroides por tomografía de coherencia óptica en sujetos sanos y con enfermedades coriorretinales
Images of choroid by optical coherence tomography in healthy subjects and chorioretinal diseases
Cruzado-Sánchez Deivy Robert1, 2, 3, Tobón Mesa Camilo Andrés1, 2, Luglio Valdivieso Hugo1, 2 , Lujan Nájar Silvio Moises1, 2.
1. Médico oftalmólogo.
2. Centro Oftalmológico Mácula D&T, Lima- Perú
3. Universidad Peruana Cayetano Heredia
RESUMEN
Objetivos: Describir las imágenes de la coroides por tomografía de coherencia óptica (TCO) de dominio espectral en sujetos sanos y con enfermedades coriorretinales. Materiales y métodos: Estudio de serie de casos. Se evaluaron 67 casos que incluyeron sujetos sanos oculares y pacientes con enfermedades coriorretinales. Las tomografías realizadas incluyeron un barrido de la retina y coroides a nivel de la mácula de manera convencional y otro usando el protocolo de profundidad de imagen mejorada (PIM). El espesor coroideo se midió desde el borde exterior del epitelio pigmentario de la retina hasta el reborde escleral interno. Resultados: De los 67 casos, 12 (17.4%) fueron sujetos sanos oculares, 10 (14,5%) con coriorretinopatía serosa central (CSC), 23 (33,4%) degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), 9 (13,0%) miopía magna. 13 (18.8%) vasculopatía polipoidal coroidea. Existen diferencias en la calidad de las imágenes con TCO convencional y las realizadas con PIM, permitiendo describir solo coriocapilaris en algunos casos mientras que con el protocolo PIM se puede apreciar el grosor total coroideo. La coroides es de mayor espesor en la vasculopatía polipoidal coroidea (353,92 ± 68,66 µm) y en la CSC (408,81 ± 95,56 µm) que en los sujetos sanos (251,97 ± 66.37 µm) (p<0,05) y está disminuida en DMRE forma seca (124.69 ± 34.02 µm) (p<0,05), al igual que en la miopía magna (118.47 ± 34.02 µm) (p<0,05). Conclusiones: Las imágenes de TCO de la coroides por PIM es una técnica reproducible que permite describir y medir su espesor, estando disminuida en la DMRE, y miopía magna; e incrementada en vasculopatía polipoidal y la CSC.
Palabras claves: Coroides, espesor coroideo, tomografía de coherencia óptica
SUMMARY
Objectives: Describe the images of the choroid by optical coherence tomography (OCT) spectral domain in healthy subjects and chorioretinal diseases. Materials and methods: Case series study. We evaluated 67 cases involving healthy ocular subjects and patients with chorioretinal diseases. The scans included a sweep of the retina and choroid at level of the macula conventionally, and other using enhanced depth imaging (EDI). The choroid thickness was measured from the outer edge of the retinal pigment epithelium to the internal scleral rim. Results: Of the 67 cases, 12 (17.4%) were healthy ocular subjects, 10 (14.5%) with central serous chorioretinopathy (CSC), 23 (33.4%) agerelated macular degeneration (AMD), 9 (13.0%) with myopia, 13 (18.8%) with polypoidal choroidal vasculopathy. There are differences in the quality of images with conventional OCT and those with EDI, allowing only to describe the choriocapillaris in some cases while the EDI protocol can appreciate the total thickness of the choroid. The choroid is thicker in polypoidal choroidal vasculopathy (353.92 ± 68.66 microns) and CSC (408.81 ± 95.56 microns) than in healthy subjects (251.97 ± 66.37 mm) (p<0.05) and is decreased in the dry AMD (124.69 ± 34.02 microns) (p<0.05), as well as in the myopia (118.47 ± 34.02 microns) (p<0.05). Conclusions: OCT images of the choroid by PIM is a reproducible technique for describing and measuring its thickness, being decreased in AMD and myopia, and was increased in the polypoidal vasculopathy and CSC.
Keywords: choroid, choroidal thickness, optical coherence tomography
INTRODUCCIÓN
La coroides es la capa vascular del ojo que se encuentra entre la retina y la esclerótica1. La importancia de evaluarla radica en que juega un papel importante en la patogénesis de muchas enfermedades del segmento posterior del ojo, sin embargo su visualización no era posible1,2.
Algunos métodos como la angiografía con verde de indocianina y ultrasonografía ocular solo permitían mostrarnos ciertas características de esta capa, pero tenían una limitada resolución e imprecisión en sus mediciones2.
La tomografía de coherencia óptica (TCO) es un método de ayuda diagnóstica de tipo no invasivo, de no contacto ocular, y de alta reproductibilidad; está basado en el principio de interferometría y permite obtener imágenes de la retina de alta resolución34-6. Lo recientes avances de la tecnología han permitido mejoras en estos equipos de manera que en la actualidad es posible no solo visualizar la retina sino también la coroides posterior y poder describir sus características y grosor.
El interés de este estudio es describir el espesor y las características de las imágenes de la coroides obtenidas por TCO en sujetos sanos oculares y en pacientes con enfermedades de la coroides y la retina tales como degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), vasculopatía polipoidal coroidea, coriorretinopatía serosa central (CSC), y miopía magna.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, de serie de casos. Se evaluaron 67 sujetos con diagnósticos confirmados de las siguientes enfermedades coriorretinales: vasculopatía polipoidal coroidea, DMRE, CSC y miopía magna.
Asimismo, se incluyeron doce sujetos sanos oculares como controles. Estos pacientes fueron estudiados retrospectivamente desde 2011 al 2012, en el centro oftalmológico Mácula D&T, Lima- Perú.
Las imágenes tomográficas de la coroides y de la retina fueron realizadas utilizando el TCO de dominio espectral Spectralis (versión 1.5.12.0, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania); y forman parte del protocolo estandarizado de adquisición de imágenes de la institución, adoptadas según Spaide y colaboradores4.
La imágenes de la coroides fueron obtenidas utilizando el sistema convencional de tomografía y por el protocolo de profundidad de imagen mejorada (PIM) conocidas como EDI en inglés (Enhanced depth imaging), a través de una función que puede seleccionarse durante captura de la imagen del software de Heidelberg. Veinte secciones fueron obtenidas, que comprenden cada una 100 barridos en promedio utilizando la opción de seguimiento de los ojos.
La sección horizontal que pasa directamente a través del centro foveal se utilizó para las mediciones.
El espesor coroideo subfoveal se midió desde la superficie externa de la línea hiperreflectivas atribuido al epitelio pigmentario de la retina (EPR) hasta la zona escleral interna, medición ampliamente utilizada por varios autores4- 9. (Ver figura 1).
Las mediciones se realizaron de forma independiente por dos examinadores enmascarados, y si la diferencia de espesor entre los dos examinadores excedía el 15% de la media de los dos valores, el autor principal realizaba el voto dirimente.
El análisis de las imágenes de la coroides incluyó la comparación cualitativa de la coriocapilaris y los vasos coroideos por el sistema convencional y por el protocolo de profundidad de imagen mejorada (PIM) en cada paciente de la línea horizontal central foveal.
Los datos se analizaron por medio de Stata 12.0 (Stata/SE 12.0 for Mac OS X 10.7.5, Statacorp Texas, USA) utilizando herramientas de la estadística descriptiva, para la comparación de las mediciones del grosor coroideo se utilizó la prueba no paramétrica U-Mann Whitney.
En el estudio no figura ningún dato que permita identificar a los participantes de la investigación.
RESULTADO
De los 67 sujetos incluidos, 12 (17.4%) fueron sujetos sanos, 13 (18.8%) pacientes con vasculopatía polipoidal coroidea, 10 (14.5%) con coriorretinopatía serosa central, 13 (18.8%) degeneración macular relacionada con la edad forma seca, 10 (14.5%) DMRE forma hemorrágica, y 9 (13.0%) con miopía magna
Existen diferencias en la calidad de las imágenes con TCO convencional y las realizadas con PIM, permitiendo describir parcialmente la capa externa de Haller y la media de Sattler de la coriocapilariss en algunos casos, mientras que con el protocolo PIM se puede apreciar el grosor total incluyendo los grandes vasos coroideos (Ver Tabla 2 y Figura 2).
La coroides es de mayor espesor en la vasculopatía polipoidal coroidea (353,92 ± 68,66 µm) (p<0,05) y coriorretinopatía serosa central (408,81 ± 95,56 µm) (p<0,05) en comparación con los sujetos sanos oculares (251,97 ± 66,37 µm); mientras que es menor en la DMRE seca (124,69 ± 34,02 µm) (p<0,05), DMRE hemorrágica (136,62 ± 25,7 µm) (p<0,05) y en los paciente con miopía magna (118,47 ± 34,02 µm) (p<0,05). Ver tabla 2.
DISCUSIÓN
En la actualidad numerosos estudios describen la coroides por TCO a partir de una técnica novedosa descrita por Spaide y colaboradores4 denominada profundidad de imagen mejorada (PIM), este misma técnica viene adaptada al software del equipo de TCO Spectralis con el nombre de EDI (versión 1.5.12.0, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania); utilizado en este estudio, lo que nos asegura la reproductibiliad de las imágenes.
Respecto a las mediciones de la coroides, el software no dispone la posibilidad de realizarlo de manera automatizada, por lo que se recurrió a la forma manual utilizando la metodología utilizada por varios autores centrándose en las distancia desde el borde exterior del EPR a la superficie interna de la esclera.
Las imágenes de la TCO convencional comparadas con la utilizada por PIM, muestran diferencias en la resolución y en algunos casos no es posible realizar mediciones, siendo dependiente de la patología estudiada. A través de la PIM logramos valorar algunas estructuras como la coriocapilaris en la degeneración macular y la miopía magna que estaban ausentes o contraídas, y contrariamente los grandes vasos coroideos observamos que estaban dilatados en la vasculopatía polipoidal coroidea y en la coriorretinopatía serosa central.
La coroides, basados en estudios histológicos6, oscila su grosor entre 170 a 220 µm. Sin embargo, las mediciones in vivo con los actuales tomógrafos de coherencia óptica con profundidad de imagen mejorada encuentran valores promedio entre 287 µm y 332 µm. en voluntarios sanos4,6,8, nuestro estudio encontró una media de 251,97 ± 66.37 µm, estas diferencias se podrνan deber a la edad, raza, y condición patológica segϊn numerosos autores4,8. Asimismo, se ha reportado que en ojos normales la coroides se adelgaza progresivamente con el tiempo a razón de 1,56 µm por aρo en la zona subfoveal6. Variaciones adicionales descritas son de acuerdo a la ubicación en relación a la macula siendo más delgado del lado nasal, y más grueso subfovealmente y, más delgado y temporalmente5,6; al respecto nuestro estudio no valoró estas diferencias y solo realizó la cuantificación a nivel subfoveal.
En los pacientes con DMRE, observamos disminución del espesor coroideo comparado con el promedio de ojos sanos, además de contracción de los vasos coroideos y casi ausencia en alguno de los casos de coriocapilaris como se ve Figura 1. La media determinada en los 12 casos para la forma seca fue de 144,69 ± 34,02 µm, comparado con otro estudio que este tipo de pacientes determinó una media de 190 ± 37,5 µm9; sin embargo la diferencia de este estudio es que fue realizado en caucαsicos y en pacientes con DMRE temprana, esta diferencia es muy importante dado que nuestro estudio no consideró el grado de severidad de esta enfermedad y además que otro reporte manifiesta que los cambios en el grosor coroideo son evidentes en las formas avanzadas de atrofia geogrαfica a diferencia de las formas tempranas donde los cambios son escasos9, 10. En la DMRE forma hemorrágica observamos que la media del grosor coroideo fue de 136,52 ± 25,7 µm, esto es importante tomar en cuenta dado que otras formas que cursan con formas exudativas que son diagnσsticos diferenciales tal es el caso de la CSC y la VPC, sin embargo uno de las diferencias a nivel tomográfico es que la coroides en estas patologías sueles estar engrosada11-14.
Respecto a la CSC, Kim YT y colaboradores14 reportaron una media de 445,58 ± 100,25 µm, y en el ojo contralateral no afectado 378,35±117,44, en nuestro estudio fue de 408,81 ± 95,56 µm sin embargo no evaluamos el otro ojo, cabe recalcar que las lesiones fueron unilaterales. Asimismo existen cambios del grosor coroideo en las formas crónicas de esta enfermedad tras el tratamiento con terapia fotodinámica siendo evidente la disminución del fluido subretinal y el grosor coroideo basa.
En los pacientes con miopía magna la coroides es evaluable tomográficamente tanto con el sistema convencional y por PIM, sin embargo estas imágenes difieren en su resolución siendo mayor por el segundo método. Se ha descrito la relación inversa entre la miopía y el espesor coroideo16, 17, de manera que los ojos con miopía magna (superior a 6 dioptrías), el espesor coroideo subfoveal disminuye de 12,7 µm por cada década de la vida y 8,7 µm por dioptría de miopía16. En nuestro estudio la media fue de 118,47 ± 34,02 µm, a pesar que no consideramos la longitud axial parece que esta influye en el espesor coroideo, nuestro estudio consideró dado el carácter retrospectivo solo el tener mayor de 6 dioptrías en un grupo de pacientes cuya media de edad fue de 52,4 ± 12,5 de edad.
En los pacientes con vasculopatía polipoidal coroidea (VPC), se ha reportado que el grosor coroideo suele ser mayor que en grupos controles sanos en un promedio de 319,92 ± 68,66 µm 13, en nuestro estudio la media fue de 353,92 ± 68,66 µm. Debemos aclarar que en nuestras observaciones este grosor depende de la ubicación de la lesión polipoidea, dado que usualmente son peripapilares y a nivel de la mácula, también es frecuente encontrar a nivel de las arcadas temporal superior asociado a grandes desprendimientos hemorrágicos, sin embargo debemos recordar que las mediciones realizadas por notros se hicieron en lesiones a nivel macular. Una de las características de este grupo de pacientes es que la mayoría fue tratado inicialmente como DMRE de forma exudativa con terapia antiangiogénica, por tanto considerar el grosor coroideo como una característica a estudiar en estos pacientes sería una de las aplicaciones de su evaluación.
En conclusión las imágenes de TCO de la coroides es una técnica reproducible que permite describir y medir el espesor de la coroides a nivel macular, estando esta disminuida en comparación con los sujetos sanos en la DMRE, y miopía magna; e incrementada en VPC y la CSC en la serie estudiada.
AGRADECIMIENTOS
Al Centro Oftalmológico Mácula D&T, a su gerente general la Sra. Yovanna Paredes Bailetti y la Sra Lupe Navarro Hemmerling.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS
Mencionamos y confirmamos que ninguno de los autores tiene relación con interés financiero alguno que pueda parcializar la interpretación del artículo.
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CORRESPONDENCIA
Deivy Cruzado Sánchez
