Artículo original
Uso del pericardio porcino tratado con gluteraldehido en el tratamiento de los defectos de la pared abdominal: estudio experimental en ratas
Using porcine pericardio gluteraldehyde treated in the treatment of abdominal wall defects: an experimental study in rats
Mario Marcelino More Flores1, Dra. Edith Paz Carrillo2, Flor Ángel Cruz Chávez3
1. Servicio de Nefrología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.
2. Servicio de Urología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.
3. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
RESUMEN
Introducción: El tratamiento quirúrgico del onfalocele y gastrosquísis gigante, plantea un tratamiento complementario con parches protésicos sintéticos que son eliminados a los siete a doce días de haberse aplicado Objetivos: El objetivo del presente trabajo fue determinar la utilidad de un parche de pericardio porcino tratada con glutaraldehido 1%, aplicado quirúrgicamente sobre un defecto de la pared abdominal. Material y Métodos: El estudio de tipo experimental se llevó a cabo en el Servicio de Cirugía Experimental del Instituto Nacional de Salud del El pericardio porcino obtenido en forma estéril y fue tratado con gluteraldehido al 1 %. Los animales fueron anestesiados con una combinación de ketamina 50mg /kilo y Xilascina a razón de 12 mgs /kilo IM Atropina 0.2 mgs / Kilo IM. Usando una técnica quirúrgica aséptica. Se les resecó, de 1x 3 cms de pared, en la zona media del abdomen, aplicándoles luego un parche de pericardio 1,5 cm. por 3 cm. la cual, se fijó a los bordes del defecto. Resultados: Cuatro animales murieron y 26 sobrevivieron hasta los 30 días. Se observó Cierre de la herida en primera intención en 22 ratas (84,65 % ), integración del parche a la pared abdominal. Hubieron 4 evisceraciones (13,3 %) y 2 eventraciones (6,6 %) Conclusiones: El parche de porcino tratado con glutaraldehido al 1 %, ha tenido un efecto curativo de los efectos de la pared abdominal en ratas, caracterizado por cierre de la herida en primera intención, integración del parche a la pared abdominal y escasas complicaciones.
Palabra claves: Gastroquisis, omphalocele, Procedimientos Quirúrgicos Operativos. (DeSC).
SUMMARY
Introduction: In the Surgical treatment of giant omphalocele and gastroschisis and recommended the complementary treatment with prosthetic synthetic patch in order to prevent the compartmental syndrome. But this prosthetic materials are get out seven a twelve days post surgery. Objectives: This study has the goal to determinate the usefulness of a porcine pericardium treated with 1 % glutaraldehyde , surgically applied on a defect in the abdominal wall. Matrial and method: The study was carry on in Experimental Surgery Unit at the National Child Hospital , we've had 30 rats Holtzmann with weights between 200 and 300 grams. The porcine pericardium sterile obtained was treated with 1% glutaraldehyde. The animals were anesthesied with ketamine 50 mg/ kg and Xilascina 12 mgs/kg IM Atropine 0.2 mgs/Kilo IM. Using sterile surgical technical a rectangular area of 3 x 1 centimeter of the abdominal wall was resected. A similar patch of the porcine pericardium was fixed on the defect with vycril5 (0). Later the skin was sutured on the pericardium..The rats remain lives during 30 days. Results: We had 4 animals death for due evisceration 26 rats survived. In 22 animals, the chirurgical wound was close in first intention 100 % of live animals was observed permanence of the pericardium and the integration of the patch to the abdominal wall. Conclusion: The porcine pericardical patch was curative effect on the abdominal wall defect of the experimental animals. With some mild complications.
Keyword: Gastroschisis, omphalocele, Surgical procedures, operative. (MeSH)
INTRODUCCIÓN
Uno de los problemas que afronta el cirujano pediatra son los defectos congénitos de la pared abdominal como onfalocele, gastrosquisis gigantes.
Onfalocele: Es una herniación de las vísceras abdominales en un saco recubierto por peritoneo y amnios. Generalmente se considera como un onfalocele gigante a aquel cuyo defecto de pared es mayor de 5 cm.
Gastrosquisis: Se denomina así a un orificio herniario extra umbilical y ausencia de un saco herniario o restos del mismo. Generalmente existe un orificio paraumbilical derecho con un diámetro mayor de 4 cm. Estas entidades se presentan con una incidencia de 1-1/6 000 6. El tratamiento de estos cuadros consiste en la reducción progresiva de las asas intestinales3,4, pero una vez realizada esta etapa, queda un amplio defecto de pared abdominal , el cual ,no se puede cerrar quirúrgicamente sin producir un síndrome compartimental abdominal, lo cual, significa que la presión incrementada dentro de la cavidad, bloquea el retorno de la circulación venosa hacia el corazón, con limitación de la excursión respiratoria del diafragma, produciendo una serie de alteraciones de la fisiología anormal que pueden llevar a la muerte6-8.
Por lo antes mencionado es necesario utilizar complementariamente parches sintéticos de poliéster o de politetrafluoroetileno (Gorotex) que por su alto costo no se encuentran al alcance de nuestros pacientes, y que son expulsados por el organismo a partir de los 7 a 12 días, motivo por el cual muchos de estos pacientes vuelven a presentar eventración postoperatoria9-12. Esta situación nos exige buscar soluciones como el uso de parches biológicos de tejido fibroso pericardio porcino, bovino, fascia lata humana, que cuando son tratadas con gluteraldehido, al 1 % , se logra la pérdida de la capacidad antigénica, preservando las características estructurales del tejido13-16 a fin de poder utilizarla como una bioprótesis, que pueda aplicarse quirúrgicamente sobre los defectos de la pared abdominal antes mencionados., con la finalidad de obtener la cura de los mismos.
En la presente investigación nos planteamos la interrogante : ¿Sera útil un parche de pericardio porcino tratado con gluteraldehido al 1 % en la cura quirúrgica de un defecto de la pared abdominal en la rata experimental?
Nosotros hipotizamos que un parche de pericardio porcino, tratado con gluteraldehido, al 1 % y aplicado quirúrgicamente sobre un defecto de la pared abdominal en ratas permitirá la curación de dicho defecto en la rata experimental. Ver Figura 1.
Los objetivos del presente trabajo son:
Determinar si un parche de pericardio porcino puede utilizarse como prótesis en la curación de un defecto de la pared abdominal en el animal experimental.los objetivos específicos fueron:
1. Determinar el porcentaje de dehiscencias de piel en herida operatoria
2. Determinar si el parche es reabsorbido total o parcialmente.
3. Precisar si porcentaje de parches expulsados.
4. Establecer si se producen eventraciones en la zona de la prótesis.
5. Establecer si se producen evisceraciones
6. Establecer si se forman adherencias del intestino al parche
7. Establecer si se forman adherencias del epiplón al parche y el porcentaje de animales afectados.
8. Determinar histológicamente si el parche de pericardio porcino se integra a la pared abdominal.
MATERIAL Y METODOS
El trabajo se realizó en el servicio de cirugía experimental del Instituto Nacional de Salud del Niño. Se utilizaron 30 ratas de la raza Holtzman con peso de 200 a 300 grs. obtenidas del Instituto Nacional de Salud. La ejecución de esta investigación fue permitida luego que el comité de ética en investigación del Instituto Nacional de salud del Niño diera su conformidad y luz verde al proyecto. Tamaño de la muestra. fue determinado por conveniencia en 30 ratas .
PREPARACIÓN DEL PARCHE DE PERICARDIO PORCINO
El parche de pericardio porcino será preparado por el banco de tejidos del Instituto Nacional de Salud del Niño. El pericardio porcino fue obtenido de cerdos sacrificados en el camal, a quienes se les descartó infestación por cisticercosis.
Al pericardio porcino una vez obtenido se lavó con suero fisiológico y se le retiró la grasa en forma aséptica, e inmediatamente fue lavado con suero fisiológico y retirada la grasa manualmente y en forma aséptica, luego fue colocado en bastidores para mantener su extensión y sumergido en un deposito estéril y sumergido en una solución de glutaraldehido al 1 %., cubierto con una bolsa negra y colocado en refrigeración por espacio de 15 días.
Terminado este periodo el pericardio fue lavado para retirar el glutaraldehido y luego sumergido en una solución de glicerina l para mantenerlo humedecido. Refrigerado a 4 grados centígrados.
ANESTESIA:
Los animales fueron anestesiados con una combinación de ketamina 50mg /kilo y
Xilascina a razón de 12 mgs /kilo IM
Atropina 0,2 mgs / Kilo IM
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
A estos animales, previo rasurado de la piel del abdomen y aseptización con iodopovidina al 10 % y usando guantes y material estéril, se le practicó una incisión, de 3 cms en la zona media del abdomen, se descoló la piel en una área de 2 cms de ancho por tres de longitud.
A continuación se incidió la aponeurosis y se profundizó hacia la cavidad. Se procedió a extirpar una área de pared.de 1,5 x 3 cms, cuidando de realizar una buena hemostasia.
A continuación se utilizó un parche de pericardio 1,5 cms por 3 cm. la cual, se aplicó sobre los bordes del defecto sujetándolos con suturas de vycril 30 a puntos separados. Terminado de fijar el parche se cubrió con piel con puntos separados de vycril tres ceros ( )
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Los animales después de ser intervenidos fueron cuidados por un médico veterinario y se le aplicará y 2,5 cc. de dextrosa 5 % subcutánea analgésicos como ketorolaco a IM, por kilo IM cada 8 u doce , antibióticos como Cefalotina a 50m/kilo IM. Los animales fueron colocados en una jaula clínica con calefacción, para mantener la temperatura del animal y se les ofreció agua y alimentos para ingesta a voluntad. El tratamiento duró siete días. Y la observación del animal se hizo durante 30 dias.
REOPERACIÓN y DOCUMENTACIÓN DE HALLAZGOS OPERATORIOS
Pasados 30 días los animales fueron anestesiados, rasurada la piel del abdomen y luego con técnica aséptica se incidió la piel paralelamente a 2cms de la cicatriz anterior, se profundizó hasta cavidad, luego se resecó toda la pared ocupada por el parche. Se documentaron los hallazgos mediante fotografía con una cámara digital marca Sony de 5mp. Los hallazgos se anotaron en una ficha los datos del animal, el número, peso, presencia de adherencias del intestino al parche y adherencias del epiplón al parche.
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
Se colorearon las muestras después de haberlas cortado e incluido, con hematoxilina y eosina, buscando desde el punto de vista microscópico los signos de integración del parche a la pared abdominal. Ver Figura 2.
RESULTADOS
Los resultados se resumen en las Tabla 1, Tabla 2 y Tabla 3
Discusión de resultados
En la presente investigación se ha demostrado que el uso quirúrgico del parche de pericardio porcino tratado con gluteraldehido al 1 %, fue útil en la curación de un defecto de la pared abdominal en las 26 /30 ratas sobrevivientes.
Este efecto fue expresado como una cicatrización de la piel sobre el parche, ausencia de infección de herida, ausencia de expulsión del parche, ausencia de fagocitosis del mismo , persistencia por treinta días, e integración del parche a la pared del animal.
En nuestro estudio la mortalidad fue de 4/ 30 animales (13,33 %,), que pueden ser explicadas por fallas de tipo anestesico. Si bien es cierto que no existen investigaciones con el uso del parche pericardio porcino en animales, puede tomarse como una pauta explicativa una referencia sobre la muerte de 13/56 ratas en una investigación similar pero realizada con el uso de pericardio bovino en ratas18-33.
No observamos muerte alguna en los animales atribuida a la toxicidad al glutaraldehido, probablemente debido al lavado prolijo del parche de pericardio tratado con glutaraldehido al 1 %,con lo que se logra eliminar todo la sustancia química25.
Macroscópicamente, durante ese período, solo en el 15. 84 % (4/26) animales se observó dehiscencia parcial de la piel a las 72 horas del posoperatorio, con formación de tejido de granulación, que fue curada diariamente hasta su cicatrización, lo que permitió que las ratas pudieran sobrevivir.
La dehiscencia de la piel puede explicarse por demasiada tensión en los puntos que pudieran estrangular los bordes suturados comprometiendo la circulación en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal anudados, demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura inapropiado, son las principales causas de dehiscencia.
La permanencia del parche fue de 30 días, período de tiempo, que fue considerado como punto de corte en nuestra investigación, sin haber sido expulsado del organismo, Lo cual, no sucede con los parches protésicos sintéticos, que son expulsados entre los siete y doce días del posoperatorio.
Tampoco se ha observado fagocitosis del parche debido a la acción de los macrófagos, y manifestado con orificios en la parte central o periférica del parche, lo cual, es explicado por el hecho que el glutaraldehido elimina la antigenicidad de un tejido manteniendo su textura, por lo cual, el sistema inmunológico no reacciona.
Dos animales, presentaron eventración, y 4 evisceraciones, en el postoperatorio inmediato, que consisten en la desunión y separación precoz, parcial o total de los planos de la herida quirúrgica suturada. Denominándose eventración, cuando no se produce la exteriorización del intestino, y la herida está cubierta de piel. Se considera evisceración, cuando el intestino se halla exteriorizado fuera de la cavidad abdominal.
Se describe que las causas de eventración o evisceración, desde el punto de vista quirúrgico, pueden imputarse a uso de agujas gruesas que desgarran tejidos, puntos muy distanciados, nudos muy apretados que necrosan el tejido, así como el tipo de incisiones principalmente las verticales del abdomen superior que interrumpen todos los ramos nerviosos y seccionan los músculos anchos, producen hemorragia abundante, parálisis y atrofia de los elementos situados entre la incisión y la línea media.
En las relaparotomías, al retirar el parche para el estudio histológico, pudimos notar la presencia del epiplón pegado a la totalidad del parche, En la mayoría de los animales estas adherencias fueron firmes que tuvieron que ser separadas con un instrumento cortante. El mecanismo para la adherencia del epiplón involucra la formación de exudado en el sitio de la lesión, formando un puente entre le epiplón y dicho sitio. El andamio de fibrina estimula la migración de leucocitos ,especialmente macrófagos, neutrófilos y fibroblastos hacia el sitio de lesión, llevando a la deposición de colágeno alrededor de la zona lesionada.
Este efecto previno que las asas intestinales se adhieran al parche evitando de esta manera complicaciones como obstrucción intestinal o vólvulo31, 32.
En el estudio microscópico de los parche recolectados después de los treinta días se ha observado inflamación aguda y crónica . La inflamación aguda, manifestada por presencia de un infiltrado por polimorfonucleares debido al efecto de la cirugía al reseccionar la pared abdominal del animal, la cual dura pocos días, notándose el reemplazo por inflamación crónica, la cual se presenta como una característica de un proceso de curación en la que participa la formación de neo vasos y presencia de fibrosis36.
El hallazgo de células gigantes a cuerpo extraño en el borde a la unión del parche de pericardio con el tejido del animal. Se explica por el uso del material de sutura cuya degradación es lenta ( ácido poliglicólico), y se forman debido a que son estructuras muy grandes para ser fagocitadas por un solo macrófago. La células epiteloides gigantes, están apuestas a la superficie del cuerpo extraño14 Como se observó dicho material de sutura en nuestras corte histológicos.
En esta investigación se ha observado que el pericardio porcino ha sido capaz de incorporarse firmemente a los tejidos del huésped manteniendo su textura. Esto es una característica de las bioprótesis 29,30. Desde el punto de vista quirúrgico la fácil manipulación , la sutilidad y la ausencia del rasgado del peritoneo al atravesarlo con la aguja, constatada en todos los animales, nos induce a pensar en la utilización del mismo con mucha seguridad.
Por los hallazgos arriba descritos, consideramos que el parche de porcino tratado con glutaraldehido, ha sido útil en la curación de un defecto de la pared abdominal en ratas, siendo necesario realizar otros estudios que permitan compararlo con prótesis sintéticas como el politetrafluoroetileno, y el pericardio bovino afín de determinar su uso en pacientes pediátricos.
AGRADECIMIENTO
Nuestro agradecimiento a la Dirección General del Instituto Nacional de Salud del Niño en la persona del Dr. Roberto Shimabuku Azato, así como al Director de la Oficina Ejecutiva del INSN. Dr. Justo Padilla Igreda, por el financiamiento de esta investigación.
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CORRESPONDENCIA
Luz Reto Valiente