Artículo original
El tamizaje citológico del cáncer cérvicouterino en la Región La Libertad, 2010
Cervical cytology screening in La Libertad Region, 2010
Pedro Albújar-Baca1
1. AN Academia Nacional de Medicina. Ex Director del Registro de Cáncer de Trujillo.
RESUMEN
Objetivos: Evaluar la cobertura del tamizaje cervical mediante citología convencional en la Región La Libertad, determinar la frecuencia de las biopsias confirmatorias en pacientes con citología de alto grado y verificar el cumplimiento de las normas para el tamizaje con citología cervical. Material y método: Se recopilaron los informes citológicos del tamizaje realizado en el año 2010. Un año después se verificó el informe histológico confirmatorio de las pacientes con citología de alto grado. Se entrevistó a los jefes de los laboratorios de Patología para obtener información acerca del cumplimiento de las normas para el tamizaje citológico. Resultados: La cobertura del tamizaje a nivel regional fue 9,0 %. Sólo 36,3 % de las citologías de alto grado tuvieron biopsia confirmatoria. Las normas para el tamizaje no se cumplieron. Conclusión: El programa de tamizaje citológico del cáncer cervical y lesiones precursoras requiere enmiendas fundamentales para lograr el control de la enfermedad.
Palabras clave: Displasia del Cuello del Útero, biopsia, diagnóstico. (DeCS)
SUMMARY
Objectives: To measure the conventional cervical cytology coverage screening in the Region La Libertad, to establish the frequency of confirmatory biopsy in patients with high grade cytology and the fulfillment of the cervical screening guidelines. Material and method: The 2010 cervical cytology reports of the Laboratories were compiled. The frequency of confirmatory biopsy, one year after the high grade cytology report, was recorded. The heads of the Pathology Laboratories were interviewed about the accomplishments of the screening guidelines. Results: The regional screening coverage was 9,0 %. Only 36,3 % of patients with high grade cytology had confirmatory biopsy. The cytology screening guidelines were not fulfilled. Conclusión: The cervical screening Program for cervical cancer and precursors require fundamental changes to achieve the control of the disease.
Key words: Uterine Cervical Dysplasia, biopsy, diagnosis. (MeSH)
La carcinogénesis del cáncer de cuello uterino es relativamente lenta lo que permite su detección en la etapa pre invasora y tratamiento oportuno. El tamizaje citológico cervical, con el método convencional de Papanicolaou, ha probado su validez para detectar las lesiones precancerosas y disminuir significativamente la mortalidad en los países con programas bien planificados y con control de calidad en cada una de las etapas del proceso del despistaje. En Trujillo, el cáncer cérvicouterino es un problema de salud pública por las altas tasas de incidencia y mortalidad registradas . Esta situación justifica analizar la situación del despistaje cervical en la Región La Libertad.
OBJETIVOS
El trabajo tiene como objetivos:
1. Estimar la cobertura del tamizaje cervical realizado en la Región La Libertad en el año 2010.
2. Determinar la frecuencia de la confirmación histológica de las citologías de alto grado
3. Obtener información acerca del cumplimiento de las normas para el tamizaje citológico cervical.
MATERIAL Y MÉTODO
El estudio fue de tipo descriptivo y retrospectivo. Se recopilaron los resultados del tamizaje citológico del año 2010 de los cuatro centros de lectura de citología cervical: dos del Ministerio de Salud (MINSA), Hospital Belén y Hospital regional Docente; uno de la Seguridad Social (EsSALUD) Hospital "Víctor Lazarte Echegaray" y de la Liga de Lucha Contra el Cáncer de Trujillo.
Las variables registradas fueron: el número de citologías por provincia y por centro de lectura, los grupos de edad tamizados y el recurso de personal empleado para el tamizaje. En abril del 2011 se verificaron las biopsias confirmatorias de todas las citologías de Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEIA) informadas en el año 2010. La evaluación del cumplimiento de las normas para el tamizaje cervical se efectuó mediante entrevista a los jefes de los laboratorios de Patología.
RESULTADOS
a) Cobertura
En el período de estudio se procesaron 62679 exámenes de citología cervical convencional. La cobertura para toda la región fue de 9,0 %. Las mayores coberturas provinciales se registraron en Santiago de Chuco 11,2 %, Virú 10,6 % y Trujillo, 10,5 %, En nueve provincias el tamizaje fue menor al 10% (Tabla 1).
De las 60 775 citologías informadas, el mayor porcentaje de tamizaje se efectuó en el Hospital de la Seguridad Social, EsSALUD (45,7 %). El Hospital Regional Docente tuvo la menor proporción con 2,6% (Tabla 2).
El 23,2 % de las citologías se realizó en mujeres menores de 30 años. El Hospital Belén registró el mayor porcentaje (36,9 %) de tamizaje en este grupo de edad (Tabla 3).
La Tabla 4 muestra que para el tamizaje de una población de 692 828 mujeres en edad de riesgo para cáncer cervical, sólo se cuenta con cinco citotecnólogas. El número de patólogos revisores de las citologías es relativamente mayor.
b) Citologías de Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado
En el año de estudio se registraron 270 pacientes con citología de alto grado. El porcentaje de pacientes con biopsia confirmatoria se aprecia en la Tabla 5. El 63,7 % no tuvieron biopsia confirmatoria al cabo de un año. El mayor porcentaje de pacientes sin biopsia confirmatoria se registró en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray con 70,3 %.
c) Cumplimiento de la Norma Técnica para el tamizaje cervical.
La entrevista a los jefes de los laboratorios de Patología de los hospitales reveló lo siguiente:
- Las normas técnicas no se aplican o se aplican parcialmente en los laboratorios.
- Los resultados del examen citológico no se ciñen a la terminología del Sistema de Bethesda, aceptado oficialmente en las normas.
- No se realiza control de calidad interno ni externo. La oficina responsable de la Dirección Regional de Salud carece de información actualizada del seguimiento de las pacientes con citología LEIA.
- No hay integración ni coordinación entre la Gerencia Regional de Salud y la Seguridad Social (EsSalud) para el tamizaje del cáncer cérvicouterino en la región.
DISCUSIÓN
Para que un programa de control del cáncer cérvicouterino sea exitoso se espera que el tamizaje cubra entre el 70 y 80 por ciento de la población de riesgo. En la región La Libertad, la cobertura es muy baja y no ha mejorado desde la evaluación hecha en 1993 . En esa oportunidad la cobertura a nivel regional fue 9,4 %, diecisiete años después es 9,0 %. En Colombia, en el año 2005 la cobertura fue de 76,5 % en la población de mujeres de 25 a 69 años .
La baja cobertura del tamizaje en la región La Libertad puede obedecer a varias causas. Una fundamental es la falta de un Programa Nacional Unificado para el control del cáncer de cuello uterino. Tres instituciones oficiales trabajan con sus propios manuales, normas o guías. En el año 2008 el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas promulgó la "Norma Técnico-Oncológica para la Prevención, Detección y Manejo de las Lesiones Premalignas del Cuello Uterino para aplicación a Nivel Nacional” . Sin embargo, la Seguridad Social (EsSalud) tiene su propia Guía de Práctica Clínica de Cáncer de Cuello Uterino y el Instituto Nacional de Salud, organismo ejecutor del Ministerio de Salud, tiene un Manual de Procedimientos para el Diagnóstico en Citología y Supervisión de los Programas .
El análisis de la cobertura del tamizaje cervical en Latinoamérica y el Caribe ha revelado la desproporcionada cobertura en el grupo de mujeres jóvenes con bajo riesgo para cáncer cervical invasor. En la mayoría de países de la región los programas están insertos en los programas de planificación familiar y atención prenatal, mayormente formado por mujeres jóvenes con predominio de citologías de bajo grado y por tanto de bajo riesgo para desarrollar cáncer cervical. En este estudio el promedio de tamizaje en mujeres menores de 30 años fue 23,2 %., con variaciones entre 36,9 % y 23,4 %. Jerónimo halló 65 % de citologías en mujeres menores de 30 años en la DISUR II de Lima
En la región La Libertad el número de citotecnólogas es insuficiente para la población de mujeres en riesgo. El volumen de citologías examinadas por citotecnóloga excede las recomendaciones internacionales que debería ser entre 10 000 y 12 000 exámenes promedio anual. En el estudio de Buesa el rendimiento anual de las citotecnólogas en los Estados Unidos es de 6 800 citologías y los laboratorios cuentan con un promedio de 4 citotecnólogas y 2 técnicas.
Según la Organización Panamericana de la Salud , el cribado por sí solo no es suficiente para la prevención y reducción de la mortalidad por cáncer cérvicouterino. Para que un programa cumpla sus objetivos es necesario un sistema eficaz de seguimiento y tratamiento oportuno de las mujeres con citología positiva. La meta de la confirmación histológica de las mujeres con citología de alto grado debería ser 100%. En el presente estudio al cabo de un año del informe citológico de LEIA sólo el 36,3% tenían biopsia confirmatoria. En Colombia, la disociación entre las actividades de tamizaje con las de diagnóstico y tratamiento se estimó en 27% en mujeres con lesiones de alto grado o cáncer invasor, que no culminaron el proceso hasta el tratamiento . En la Serie de Jones , en los Estados Unidos, entre 7225 pacientes con citología LEIA, 87,2 % tuvieron seguimiento y tratamiento oportuno dentro del año y 74% en menos de 3 meses.
La situación del tamizaje del cáncer cérvicouterino en la Región La Libertad afronta retos ya reconocidos en un informe de la Organización Panamericana de la Salud para Latinoamérica y el Caribe como son: insuficiencia de recursos humanos (sobre todo de citotecnólogos) subóptima organización y gestión de los programas, falta de integración y coordinación entre los organismos participantes en el tamizaje, carencia de normas y directrices comunes para la prevención y control de la enfermedad, la terminología del informe citológico no uniforme y el control de calidad deficiente o inexistente. No existen programas de adiestramiento y capacitación continua para mejorar la competencia del personal.
AGRADECIMIENTOS
Por las facilidades brindadas para obtener los resultados del tamizaje cervical en sus instituciones.
- Gerencia Regional de Salud La Libertad: Dr. José Manuel Burgos Zavaleta, Director de Atención Integral de Salud.
- Hospital Belén de Trujillo (MINSA): Dr. Víctor Requena Fuentes, Jefe del Departamento de Patología y a la Lic. María Andrea Paredes López.
- Hospital Regional Docente (MINSA): Obst. Mónica M. Concepción Silva, Responsable ESSR y al Dr. Willy Plasencia Angulo, Médico Patólogo.
- Hospital Víctor Lazarte Echegaray-EsSalud: Dr. Marcos Capristán Díaz, Jefe del Departamento de Patología y a la Dra. Patricia Contreras Vera, Médico Patóloga.
- Liga de Lucha Contra el Cáncer de Trujillo: Lic. Lolyluz Torrejón Ventura, Trabajadora Social.
CONFLICTOS DE INTERÉS
El autor declara no tener conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CORRESPONDENCIA
Pedro Albújar Baca